مننژیت حاد باکتریال (Acute Bacterial Meningitis) عبارتست از بروز سریع التهاب پرده های مغزی به علت باکتری ها.
مننژیت حاد باکتریال (ABM) در کودکان یک ماه تا ۲ سال شایعتر است ولی در بالغین شیوع کمتری دارد. اپیدمی های کوچکی از مننژیت در سربازخانه ها و خوابگاه های دانشجویی گزارش شده اند.

✍ بیش از دو سوم مننژیت باکتریال ناشی از سه باکتری ذیل است :
1-استرپتوکوک پنومونیه
2- نیسریا مننژیتیدیس
3-هموفیلوس انفلوانزا

✍ عفونت با ورود باکتری ها به داخل فضای تحت عنکبویته (Subarachnoid Space)، معمولا به روش تلقیح از طریق راه هوایی فوقانی، شروع می گردد و به دنبال آن انتشار به داخل جریان خون و تهاجم از عرض سد خون - مغز (Blood-Barin Barrier) صورت می گیرد. تلقیح مستقیم نیز از طریق عفونت ساختمان های پارامننژ (مثل اوتیت مدیا، آبسه مغزی و سینوزیت)، جراحی مغزی و ارتباطات ترومایی یا مادرزادی با بیرون امکان دارد.

✍ در موارد کلاسیک و فولامینات ABM، بیمار با تب، سردرد، سفتی گردن، فتوفوبی و تغییر وضعیت منتال مراجعه می کند و در ۲۵ درصد موارد ممکن است تشنج بروز کند.

✍ تصویربالینی ممکن است غیر اختصاصی تر باشد و این امر به ویژه در بیماران خیلی جوان و سالخوردگان امکان دارد. کنفوزیون و تب ممکن است علائم تحریک مننژی در پیران باشد.

✍ مهم است در مورد مصرف اخیر آنتی بیوتیک سؤال کنید که ممکن است تصویر بالینی را مخدوش نماید. دیگر اطلاعات کلیدی شرح حال عبارتند از وضعیت زندگی (سربازخانه ها، خوابگاه های دانشجویی)، تروما، سلامت ایمنی، وضعیت واکسیناسیون و اقدامات اخیر جراحی مغز و اعصاب.

✍ معاینه ی فیزیکی باید شامل ارزیابی تحریک مننژی (Meningeal Irritation) با مقاومت در برابر فلکسیون پاسیوگردن باشد :
1-سفتی گردن (Neck Rigidity) : مقاومت در برابر فلکسیون پاسیو گردن.
2-نشانه برودزینسکی (Brudzinski's Sign): فلکسیون هیپ ها و زانوها در پاسخ به فلکسیون پاسیو گردن.
۳-نشانه ی کرنیگ (Kernig's Sign): انقباض عضلات هامسترینگ در پاسخ به اکسیتانسیون زانو در حالی که هیپ در حالت فلکسون است.

✍ پوست باید جهت بررسی راش پورپوریک مشخصه ی مننگوکوکسمی معاینه شود. سینوس های پارنازال باید دق شوند و گوش ها مورد معاینه قرار گیرند تا هر گونه شواهدی از وجود عفونت اولیه در این مکان ها به اثبات برسد.

✍ نقایص عصبی فوکال که در ۲۵ درصد موارد وجود دارند، باید به اثبات برسند. فوندوسکوپی جهت ارزیابی ادم پاپی حاکی از افزایش فشار داخل جمجمه انجام می گیرد.

✍ خونریزی تحت عنکبوتیه
✍ نئوپلاسم مننژی
✍ آبسه مغزی
✍ انسفالیت ویروسی
✍ توکسوپلاسموز مغزی
✍ دیگر عفونت های مننژیتید

✍ شرح حال و معاینه ی فیزیکی
✍ لومبار پانکچر
✍ سایر آزمایشات بالینی
✍ آنتی بیوتیک تراپی تجربی
✍ سی تی اسکن سر
✍ استروئید تراپی
✍ درمان تشنج و ICP بالا
✍ استاميتوفن
✍ مونیتورینگ سطح سدیم سرمی
✍ درمان مننژیت ویروسی

✍ شرح حال و معاینه ی فیزیکی: به بند تظاهرات بالینی مراجعه کنید.

✍ لومبار پانکچر: اگر تشخیص ABM را در سر دارید انجام این کار ضرورت دارد. حداقل آزمایشات بر روی CSF و یافته های تیپیک عبارتند از:
1-رنگ آمیزی گرم: مثبت در بیش از 60 درصد موارد
2-کشت: مثبت در بیش از 80 درصد موارد
3-شمارش سلول: لوکوسیت بیش از هزار در میکرولیتر با بیش از 80 درصد PMN بدون وجود RBC مگر در صورت تپ تروماتیک.
4-پروتئین: بیش از 45 میلی گرم در دسی لیتر
5-گلوکوز: کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر

فشار خروج مایع مغزی نخاعی در ABM بالاست و بیش از 180 میلی متر آب می باشد. در بیمارانی که آنتی بیوتیک دریافت کرده اند، اگلوتیناسیون لاتکس برای یافتن آنتی زن های باکتریال در CSF صورت میگیرد.

تکنیک LP بصورت ذیل است:
1-بیمار را در دو پوزیشن می توان قرار داد: پوزیشن نشسته با تکیه بیمار بر میز جلو با ستون فقرات در حالت فلکسیون به طرف جلو یا پوزیشن خوابیده به پهلو چپ با قرار گرفتن پشت بیمار در لبه ی تخت و فلکسیون ستون فقرات و جمع کردن زانوها به طرف قفسه ی سینه.
2-محل LP را مشخص کنید. این محل فضای L3-L4 میباشد که در وسط خط میان دو رأس کرست ایلیاک قرار دارد.
۳-با رعایت استریلیته، محل را با ۱ تا ۳ میلی لیتر لیدوکائین بی حس کنید.
۴-سوزن نخاعی (Spinal Needle) شماره ی ۲۰ یا ۲۲ را در حالی که حاوی استیلت (Stylet) می باشد در نقطه ی وسط میان دو زایده ی خاری وارد کنید. زاویه ی درست، به طرف ناف در صفحه ی میانی ساژیتال بدن است. با ورود سوزن به فضای ساب آراکنوئید صدای تق (Pop) می شنوید. سپس ۱-۲ سانتی متر سوزن را به جلو برانید. توجه داشته باشید ممکن است در کودکان جوانتر، صدای تق نشنوید.
۵-استیلت را عقب بکشید تا جریان مایع مغزی نخاعی برقرار شود. شیر قطع و وصل (Stopcock) و مانومتر را به سوزن وصل کنید. شیر را بچرخانید تا ۲ تا ۳ میلیمتر CSF در کودکان یا ۴ تا ۵ میلی متر در بالغین در هر لوله ی آزمایش بریزد.
۶-استیلت را سر جای خود برگردانید و سوزن را بیرون بکشید. محل را فشار دهید و با پانسمان استریل بپوشانید.

✍ سایر آزمایشات بالینی: CBC، کشت خون، PTT,PT، گلوکز سرم، سدیم سرم و کراتینین سرم

✍ آنتی بیوتیک تراپی تجربی : اگر مشکوک به ABM هستید، فوراً بیمار را LP کنید و همزمان با آماده کردن بیمار برای LP، بدون تاخیر، آنتی بیوتیک تراپی تجربی را شروع کنید. آنتی بیوتیک تراپی تا دو ساعت قبل از LP ، حساسیت تشخیصی را کاهش نمیدهد در صورتی که سنجش آنتی ژن باکتریال CSF همراه با کشت CSF صورت گیرد.

✇ هشدار: آنتی بیوتیک تراپی باید در بخش اورژانس صورت گیرد و هرگز برای انجام LP یا CT، آن را به تاخیر بیندازید.

۱-بیماران سنین ۱۸ تا ۵۰ سال پاتوژن های بالقوه عبارتند از استرپتوکوک پنومونیه و نیسریا مننژیتیدیس و درمان عبارتست از تجویز سفتریاکسون به علاوه وانکومایسین در صورت احتمال مقاومت استرپتوکوک پنومونيه.
Ceftriaxone (Rocephin , lnj 2g, B) 2g IV q12h.
Vancomycin (Vancocin, lnj tg, C) 1g IV q12h.
2-بیماران سنین بیش از ۵۰ سال پاتوژن های بالقوه عبارتند از استرپتوکوک پنومونیه، نیسریا مننژیتیدیس، لیستریا منوسیتوژنز و باسیل های گرم منفی هوازی و درمان عبارتست از سفتریاکسون به علاوه ی پنی سیلین به علاوه وانکومایسین در صورت مقاومت استرپتوکوک پنومونيه.
Ceftriaxone (Rocephin, lnj 2g, B) 2g IV q12h.
Ampicillin (Penbritin, lnj 2g, B) 2g IV q4h.
Vancomycin (Vancocin, lnj 1g, C) 1g IV q12h.

✍ سی تی اسکن سر : اگر بیمار نقایص نورولوژیک فوکال یا ادم پاپی (Papilledema) داشته باشد، CT اسکن سر قبل از LP باید انجام گیرد تا احتمال خطرات فتق مغزی با LP مشخص گردد. در این موارد، آنتی بیوتیک تراپی تجربی باید قبل از انتقال بیمار به بخش رادیولوژی شروع گردد.

✍ استروئیدتراپی : استروئید تراپی ۱۵ دقیقه قبل از تجویز آنتی بیوتیک در بالغین مفید است.
Dexamethasone (Decadron, lnj 8mg/2ml, C) 10mg IV

✍ درمان تشنج : تشنج باید با بنزودیازپین و در صورت نیاز با دوز سرشار فنی توئین درمان گردد.

✍ درمان ICP بالا: ICP بالا باید با بالا نگه داشتن سر (Head Elevation) و تجویز مانیتول درمان گردد.
Mannitol (Osmitrol, lnj Solu 20%, C) 1.5-2g/kg IV over 30-60min

✍ استامینوفن : هیپرپیرکسی بیمار را با تجویز استامینوفن درمان کنید.
Acetaminophen (Tylenol, Tab/Supp 325mg, B) 325-650mg PO/PR q4-6h prn.

✍ مونیتورینگ سطح سرمی سدیم : این امر برای تشخیصی SIADH یا اتلاف نمک مغزی صورت می گیرد. از تجویز مایعات هیپوتونیک پرهیز کنید. بدیهی است در صورت وجود اختلال انعقادی،تصحیح مناسب لازم است.

✍ درمان مننژیت ویروسی : مننژیت ویروسی بدون وجود شواهد آنسفالیت را می توان سرپایی درمان کرد در صورتی که بیمار ظاهر توکسیک نداشته باشد، بتواند مایعات خوراکی را تحمل کند و فالوآپ قابل اعتمادی در طی ۲۴ ساعت داشته باشد. ولی به هرحال مننژیت ویروسی یک تشخیص R/O است. پذیرش بیمار لازم است مگر مننژیت ویروسی واضح و آشکار باشد.