پزشک طرح

شوک کاردیوژنیک

تعریف

شوک کاردیوژنیک (قلبی) عبارتست از عدم توانایی کافی پمپ کردن قلب جهت برآوردن نیازهای متابولیک بافت ها.

اتیولوژی

شوک کاردیوژنیک غالباً ثانویه به انفارکتوس بطن چپ بروز میکند که تقریباً ۴۰ درصد از این بطن را درگیر می نماید. شایعترین علت مرگ ومیر بیمارستانی ناشی از انفارکتوسی حاد میوکارد (AMI)، شوک قلبی است و حدود ۵ تا ۷ درصد بیماران مبتلا به اAM به ان مبتلا می شوند. عوامل خطر بروز شوک قلبی به دنبال اAM عبارتند از : سن بالا، جنسیت زن، اM وسیع، اM قبلی، CHF قبلی، بیماری چند رگی، دیابت قندی و تنگی آئورت.
(هشدار: تنها با درمان طبی، میزان مرگ ومیر شوک قلبی ۷۰ تا ۹۰ درصد میباشد.)

تظاهرات بالینی

• هیپوتانسیون به عنوان علامت عمده و تقریباً در همه ی موارد (BP سیستولیکی کمتر از 90mmHg) همراه با نشانههای افزایشی مقاومت محیطی (نبض باریک وضعیف و پوست سرد و مرطوب) و کاهش پرفوزیون اعضای بدن (تغییر سطح هوشیاری و کاهش حجم ادرار یا اولیگوری)
• نشانه های AMI یا بیماری قلبی شدید قبلی، تاکیکاردی یا برادیکاردی، تنگی نفس و علایم CHF
(مهم: تشخیص شوک قلبی براساس سابقهای بیماری قلبی و معاینه ی فیزیکی مورد ظن قرار می گیرد و با آزمایشات بالینی تأیید میگردد.)

تشخیص های افتراقی

دیسکسیون آئورت
آمبولی ریوی
نارسایی حاد دریچه ای
تامپوناد قلبی
خونریزی و سپسیس

دستورات پزشکی

1. شرح حال و معاینه ی فیزیکی
2. آزمایشات بالینی
3. درمان طبی
4. پایدار کردن بیمار
5. آسپرین
6. تسکین درد
7. اصلاح هیپوتانسیون
8. نوراپی نفرین
9. میلرینون
10. کاهش پره لود و افتر لود
11. برقراری پرفوزیون مجدد
12. پذیرش در ICU

تحلیل

• شرح حال و معاینه فیزیکی : به تظاهرات بالینی مراجعه نمایید.
• آزمایشات بالینی : انجام این آزمایشات برای تأیید تشخیصی لازم است:
1. الکتروکاردیوگرام (ECG) : تغییرات مربوط به اAM را نشان می دهد. ۰۲
2. رادیوگرافی قفسه ی سینه (CXR) : شواهدی از CHF)، مدیاستن غیرطبیعی و ارزیابی سایهای
3. اکوکاردیوگرافی (Echo) : اکوی ترانس توراسیک دوبعدی که در کنار تخت بیمار انجام می شود. می تواند به سرعت اختلالات حرکتی دیوارههای بطن چپ (هیپوکینزی، آکینزی یادیس کینزی) را نشان دهد.
4. آنزیمهای قلبی، پارامترهای انعقادی، الکترولیتهای سرم، CBC و شیمی خون، آزمونهای عملکرد کلیهها
5. پپتید ناتریوتیک نوع B یا به اختصار BNP
(مهم: BNP یک عامل پیش بینی عالی توسعه ی بالینی نارسایی قلبی بعد از اM می باشد. مقدار طبیعی سرمی کمتر از 100pg/m می باشد.)
• Stable کردن بیمار : برای پایدار کردن وضعیت همودینامیک بیمار باید اقدامات ذیلی صورت کیرند :
1. اکسیژناسیون و ونتیلاسیون و در صورت نیاز ازتوباسیون بیمار تحت هدایت ABG های مکرر
2. دسترسی وریدی و ترجیحاً دو رگ بزرگ جهت هیدراسیون بیمار هیپوتانسیو و تزریق داروهای وریدی۔
3. مونیتورینگ قلبی و پالسی اکسیمتری و تهیه ی استریپ ECG و ریتم قلبی.
• آسپرین : اگر ممنوعیتی وجود نداشته باشد، بیمار باید از آسپرین جویدنی یا گاز گرفتنی استفادہ کئد.
Aspirin (ASA, Tab 325mg, D) 160-325mg PO
• درد قفسه ی سینه : نیتروگلیسرین وریدی و (یا) مورفین برای کاهشی و تسکین Chest Pain تجویز می شوند که باید با پارامترهای همودینامیک تیتره شوند.
Morphine (MS Contin, Inj 10mg/ml, C) 2-15mg IM/SC/V.
• اصلاح هیپوتانسیون : اگر کاهش فشار خون وجود داشته باشد، بعد از مایع درمانی کافی با محلولی کریستالوئید (محلول نرمال سالین، رینگر لاکتات) می توان از دوپامین و (یا) دوبوتامین استفاده کرد که هر دو اینوتروپ و پرسور هستند. آریتمی و اختلال الکترولیتی را اصلاح کنید.
Lactated Ringer's Solution (Solu 500, 1000ml, C) 1000-2000 ml IV inf. Dopamine (intropin, Inj 200mg/5ml, C) 2-20mcg/kg/min IV inf.
برای تهیه ی محلول انفوزیون وریدی، ۴۰۰- ۲۰۰ میلی گرم دارو را با ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی لیتر محلول D5W یا رینگر لاکتات رقیق کنید.
• نوراپی نفرین : اگر پاسخ کافی به دوپامین یا دوبوتامین وجود نداشته باشد می توان از نوراپی نفرین استفاده کرد.
Norepinephrine (Levophed, Inj 4mg/2ml, C) 0,5-12mcg/min IV inf.
برای تهیه ی محلول انفوزیون وریدی ۴ میلی گرم دارو را با ۲۵۰ میلی لیتر محلول D5W در نرمال سالین رقیق نمایید.
• میلرینون : این دارو باعث افزایش اینوتروپیسم و برونده قلبی و کاهش انقباض عروق محیطی میگردد. مونیتورینگ دقیق همودینامیک ضروری است زیرا هیپوتانسیون ناشی از این دارو ممکن است نیاز به حمایت پرسور داشته باشد.
Milfinone (Primacor. In 20mg/20ml, c) Initially 50mcg/kg over 10mins and then continue with infusion rate of 0.375-0.75mcg/kg/min.
برای تهیه ی محلول انفوزیون، ۲۰ میلی گرم دارو را با۸۰ میلی لیتر محلول نرمال سالین یاD5W
رقیق کنید
• کاهش پره لودو افترالود: می توان از نیتروگلیسرین یانیتروپروساید وریدی استفاده کرد.
Nitroglycerine (Nitrong, Inj 50mg/10mi, C) 5-100mcg/min IV inf
برای تهیه ی محلول انفوزیون وریدی، ویال دارو را در ۲۵۰ یا ۵۰۰ میلی لیتر D5W یا محلول نرمال استالین رقیق کنید.
• برقراری پرفوزیون مجدد: روش های Reperfusion از جمله ترومبولیتیک تراپی، بالون زدن داخلی آئورتی و PTCA به مقدار قابل ملاحظهای از مرگ ومیر می کاهند.
(هشدار: بدیهی است در صورت شوک قلبی هرچه زودتر باید به Stable کردن همودینامیک بیمار پرداخت و معطل آزمایشات نشد. تنها روشی بهبود بقای بیماران انتخاب شده، PTCA میباشد.)
اگر چنین امکاناتی در دسترس نباشند بیمار را به یک مرکز مجهز Refer نمایید. بدیهی است مشاوره ی هرچه زودتر با کاردیولوژیست یا متخصص جراحی قفسهای سینه ضرورت دارد.
پذیرش در ICU: تقریباً تمام بیماران مبتلا به شوک قلبی نیازمند پذیرش در ICU هستند.